2026年1月27日，蕉岭县新铺镇梅州皇马水泥有限公司厂区发生一起坍塌事故，造成1名作业工人死亡，直接经济损失130万元。近日，事故调查报告正式公布，认定该起事故为一般生产安全责任事故，系企业主体责任不落实、安全培训不到位、工人违规作业所致。
事故发生后，蕉岭县委、县政府高度重视，第一时间成立由县安委办、应急管理局牵头，多部门参与的事故调查组，并邀请县纪委监委介入调查。调查组经现场勘查、调查询问及综合研判，查明事故系 2# 生产线生料磨粉车间选粉机粗料回料管六孔下料段内粉料坍塌引发。
报告披露，涉事企业梅州皇马水泥有限公司成立于2003年，现有从业人员330人。事故遇难工人为该水泥厂员工。同时，企业总经理、安环部部长、安全管理人员等被认定对事故负有责任。
针对事故责任，调查报告提出处理建议：对梅州皇马水泥有限公司及相关责任人依法处罚；责成新铺镇政府、县应急管理局、县科工商务局向县政府作出深刻检查，查摆监管漏洞。
报告指出，事故暴露出三大问题：一是企业安全生产主体责任悬空，风险辨识、安全教育培训及现场管理严重缺失；二是属地监管不到位，隐患排查能力不足；三是行业监管部门风险辨识不细致，督促企业履职力度不够。
为汲取教训、严防同类事故重演，报告要求皇马水泥全面落实主体责任，强化风险管控与现场管理；属地及行业监管部门压实监管责任，加大执法与隐患排查力度，并在事故批复后10-12个月开展整改 “回头看”，筑牢安全生产防线。
报告原文如下：
蕉岭县梅州皇马水泥有限公司
“1·27”一般坍塌事故调查报告
2026年1月27日，蕉岭县新铺镇梅州皇马水泥有限公司厂区内发生一起坍塌事故，造成1名作业工人受伤后经抢救无效死亡，事故直接经济损失130万元。
事故发生后，蕉岭县委、县政府高度重视，县领导立即指示要求新铺镇和县有关部门立即赶赴现场，妥善做好事故处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，县政府成立了由县安委办、县应急管理局牵头，县科工商务局、县公安局、县人力资源社会保障局、县总工会、新铺镇人民政府等单位派员组成的事故调查组，并邀请县纪委监委派员介入事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经现场勘查、查阅资料、调查询问、综合研判，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位和人员的处理建议及事故防范整改措施。
经调查认定，蕉岭县梅州皇马水泥有限公司“1·27”一般坍塌事故是一起因企业主体责任未落实、安全培训教育不到位、作业工人违规作业导致选粉机粗料回料管六孔下料段内粉料坍塌造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
梅州皇马水泥有限公司，成立时间：2003年11月26日；统一社会信用代码：91441427756467452G；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册地址：梅州市蕉岭县新铺镇北方村；生产许可证编号（粤）XK-08-001-00045有效期至2027年4月13日；法定代表人：马*宾；经营范围：生产销售水泥及水泥制品：仓储及售后服务：危险废物经营；城市生活垃圾经营性服务：非金属废料和碎屑加工处理；固体废物治理；建筑废弃物再生技术研发。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。现有从业人员330人。
（二）有关人员基本情况
1.马*勇，梅州皇马水泥有限公司总经理、主要负责人、实际控制人、安委会主任，男，汉族，身份证号：440509**********12，住址是广东省汕头市金平区海悦居委。
2.谢*雄，梅州皇马水泥有限公司安环部部长、安委会办公室主任，身份证号：441427**********3X，住址是广东省蕉岭县新铺镇。
3.朱*仪，梅州皇马水泥有限公司安全管理人员，男，汉族，身份证号：441402**********38，住址是广东省梅州市梅江区城北镇。
4.陈*通，梅州皇马水泥有限公司工人（在事故中死亡），男，汉族，身份证号：441427**********13，住址是广东省梅州市蕉岭县新铺镇。
（三）事故发生经过
2026年1月27日8时36分，梅州皇马水泥有限公司2#生产线生料磨粉车间现场岗位工陈*通，通过对讲机向中控室生料磨操作员陈*反映，2#生产线生料车间粗粉下料管六孔溜子检查门有跑尘现象，怀疑该位置有堵塞，要求止料并停机检查。陈*查看生料磨粉车间终端数据，所有参数正常，称重仓称重20-22吨(满仓60吨)，处于正常范围内；8时37分，陈*下达止料指令，8时38分，执行器开度由15%调至5%，热风阀门由98%调至50%(止料后机器及管道中存有剩余粉料，拉空粉料至完全停机需要十分钟以上)；8时45分，烧成部安全员朱*仪在2#生产线窑尾一楼(距现场直线距离10米多)巡检时，发现斜对方向生料磨粉车间三楼粗粉下料管六孔溜子处异常大量跑粉，随即通知烧成部当值的值班长张*军；8时49分许，朱*仪、张*军到达跑粉现场，发现大量粉料已从粗粉下料管六孔溜子离地最近的检查门(第6检查门，长40cm，宽30cm)涌出，在地板上堆成一个高约0.4米、直径约2米的料堆，张*军用对讲机呼叫陈*通无应答，怀疑陈*通已被粉料掩埋，朱*仪随即打电话通知公司安环部部长谢*雄，张*军呼叫中控室紧急停机，8时49分中控室陈*按要求紧急停机，张*军安排人员寻找锄头、铲子等施救工具，指挥先后到达现场的工人徒手或用帽子开展紧急施救，经过15分钟左右的紧急施救，9时08分陈*通从粉料堆中被救出，伤者已失去意识。
（四）事故造成人员伤亡情况
死亡人员：陈*通，梅州皇马水泥有限公司工人。
（五）直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB6721-1986》和广东省高级人民法院印发的《广东省2024年度人身损害赔偿计算标准》计算，事故直接经济损失130万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报情况
9时20分，公司安环部负责人电话向新铺镇人民政府、县应急管理局、县科工商务局报告事故情况。随即县应急管理局、县科工商务局、新铺镇人民政府前往事故现场。
10时05分，新铺镇粤政易报告蕉岭县应急管理局。
10时13分，蕉岭县应急管理局粤政易报告县委、县政府值班室。
10时29分，蕉岭县应急管理局电话报告梅州市应急管理局值班室。
11时52分，蕉岭县应急管理局书面报告县委、县政府值班室
12时04分，蕉岭县应急管理局书面报告市应急管理局值班室。
（二）现场应急救援处置情况
1.梅州皇马水泥有限公司现场处置情况。事故发生后，朱*仪立即上报梅州皇马水泥有限公司，梅州皇马水泥有限公司立即启动应急预案；9时08分当事人从掩埋物料中救出，现场抢救人员对陈*通进行心肺复苏，用担架将其从三楼抬至一楼，使用公司值班车辆将其送往蕉岭县人民医院。
2.县人民医院施救情况。9时25分，梅州皇马水泥有限公司值班车辆行至新铺镇金沙村附近时，伤者转至蕉岭县人民医院120救护车上，医护人员立即采取抢救措施。9时47分，伤者被送至蕉岭县人民医院急诊科，医院继续开展抢救工作。经医生全力抢救后，10时59分，伤者因伤重抢救无效被宣布临床死亡。
3.蕉岭县政府及相关部门处置情况。接报后，县委、县政府主要领导作出指示，要求尽快查明事故原因，举一反三，坚决防止类似事故发生；县分管领导要求迅速查明原因、依法严肃处理，并做好善后工作。县应急管理局、县科工商务局、新铺镇等单位负责人第一时间赶到现场，指导参与救援工作，并做好家属安抚工作。县应急管理局责令梅州皇马水泥有限公司对发生事故的 2# 生产线立即停止作业并禁止一切人员进入该生产区域。
（三）应急处置评估结论
经评估，此次事故中，县政府及新铺镇、应急管理、科工商务、公安等相关职能部门迅速赶赴现场开展应急处置，现场应急救援处置措施、程序及执行符合要求，应急处置工作及时、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事件。
（四）善后处理情况
事故发生后，梅州皇马水泥有限公司、新铺镇人民政府立即组成事故安抚小组，采取“一对一”方式对死者家属进行安抚，稳定家属情绪。善后工作得到妥当处理，未造成不良社会影响。
三、现场勘查情况和检验鉴定情况
（一）现场勘查情况
调查组工作人员迅速赶赴事故现场开展勘查，确认事故发生部位为公司 2# 生产线生料车间，作业工人陈*通在二楼平面因被离楼板平面1米高的粗粉下料管六孔溜子检查门涌出的大量粉料掩埋导致伤亡。
（二）尸体检验鉴定结果
县人民医院出具的死亡医学证明书上载明，死亡原因为创伤性窒息。
四、事故原因分析
（一）直接原因
陈*通违反操作规程，在生料磨粉机器未拉空粉料、未完全停机，且未接到中控室停机检查指令的情况下，未向值班长汇报、未等待班组其他人员到达现场，也未确认机器及管道中物料清空、生料磨粉系统完全停机，未执行《原料辊压机岗位巡检操作规程》规定的“停电、挂牌、上锁”制度；未按从上至下的检查顺序打开相应检查门，违规冒险作业，且未正确站位，采用正面站位打开最下方检修人孔，导致选粉机粗料回料管六孔下料段内粉料涌出，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
梅州皇马水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位，虽制定了原料辊压机岗位巡检操作规程，但规程针对性、可操作性不强，对打开检查门的安全条件、具体步骤、防范措施和应急处置要求未予以明确；安全风险辨识和隐患治理工作不到位，安全生产警示标志和安全防护设施不足，是事故发生的间接原因。
五、相关单位存在问题
（一）新铺镇人民政府
新铺镇人民政府作为属地政府，近三次对梅州皇马水泥有限公司日常检查停留于表面，专业能力不足，对生产工艺、设备原理等专业领域知识欠缺，难以发现隐蔽性较强的隐患，存在对企业安全隐患排查不够到位、隐患辨识能力有待提升、对技术性和隐蔽性隐患的识别能力有限等问题。
（二）蕉岭县应急管理局
蕉岭县应急管理局作为行业监管部门，近三次对梅州皇马水泥有限公司隐患排查不够深入，督促企业落实安全生产主体责任的力度不足，在推动企业强化作业现场管理、完善作业安全风险辨识管控体系等方面工作存在短板。
（三）蕉岭县科工商务局
蕉岭县科工商务局作为行业监管部门，近三次对梅州皇马水泥有限公司检查停留于表面，督促指导企业强化员工操作规程培训不够深入，指导该企业开展安全生产风险隐患排查工作不够扎实、细致。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予处罚的人员
陈*通，梅州皇马水泥有限公司工人，其安全意识淡薄，在维护设备过程中未按照《原料辊压机岗位巡检操作规程》规定执行“停电、挂牌、上锁”制度，承担此次事故主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不追究责任。
（二）建议给予行政处罚的个人和单位
1.马*勇，履行主要负责人安全生产管理职责不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未切实督促本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[①]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[②]的规定，建议蕉岭县应急管理局对其予以处罚。
2.谢*雄，作为安环部部长兼安全生产委员会办公室主任，未认真督促落实本单位重大危险源安全管理措施，未认真检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项和第（五）项[③]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[④]的规定，建议蕉岭县应急管理局对其予以处罚。
3.朱*仪，作为公司安全管理员，安全管理职责履行不到位，未按规定组织开展安全风险辨识和评估工作，安全教育培训工作落实不到位，对从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程的督促检查不力，致使从业人员安全意识淡薄、安全风险辨识能力不足，引发违章作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项和第（三）项[⑤]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[⑥]的规定，建议蕉岭县应急管理局对其予以处罚。
4.梅州皇马水泥有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，虽制定原料辊压机岗位巡检操作规程，但规程针对性、可操作性不强，对打开检查门的安全条件、具体步骤、防范措施和应急处置要求不明确；安全风险辨识和隐患治理不到位，安全生产警示标志和安全防护设施不足,对此次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[⑦]和第四十四条第一款[⑧]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[⑨]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[⑩]的规定，建议蕉岭县应急管理局对其予以处罚。
（三）其他处理建议
1.责成新铺镇人民政府向蕉岭县人民政府作出深刻检查，认真查摆存在问题，加大隐患排查整治，加强辖区安全生产管理工作。
2.责成蕉岭县应急管理局向蕉岭县人民政府作出深刻检查，认真查摆存在问题，加大隐患排查整治和执法力度，加强水泥建材等行业领域的安全生产监督管理工作。
3.责成蕉岭县科工商务局向蕉岭县人民政府作出深刻检查，认真查摆存在问题，加大工业企业检查力度，加强对行业领域的安全生产监督管理工作。
七、事故的主要教训
（一）企业安全生产主体责任落实不够到位。梅州皇马水泥有限公司存在现场作业安全风险辨识不到位、安全生产教育培训不到位、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位等问题。
（二）安全生产属地监管不够到位。新铺镇人民政府存在对企业安全隐患排查不够到位、隐患辨识能力有待提升、专业能力不足、对技术性和隐蔽性隐患的识别能力有限等问题。
（三）行业监管部门对企业的作业安全风险辨识不够细致。蕉岭县应急管理局、蕉岭县科工商务局督促企业落实安全生产主体责任的力度不足，在推动企业强化作业现场管理、完善作业安全风险辨识管控体系、认真开展隐患排查治理等方面工作存在短板。
八、事故防范和整改措施建议
为深刻汲取本次事故的惨痛教训，举一反三防止类似事件再次发生，梅州皇马水泥有限公司必须深刻反思安全生产管理工作中的不足，认真吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任；同时，新铺镇人民政府、蕉岭县应急管理局和蕉岭县科工商务局要认真落实属地和行业监管责任，切实将各项整改防范措施落到实处，有效防范和坚决遏制生产安全事故发生。具体建议如下：
（一）严格落实企业安全生产主体责任。梅州皇马水泥有限公司要加强作业安全风险辨识和管控，对排查出的隐患立即采取有效的治理措施，做到责任、措施、资金、时限、预案“五落实”，实现隐患治理闭环管理；针对本次事故暴露出的问题，强化作业现场安全管理力量，坚决杜绝各类违章作业行为；要认真开展安全教育培训，充分认识到安全教育培训不到位是企业最大的安全隐患。
（二）严格落实安全生产属地监管责任。新铺镇人民政府要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚定不移贯彻落实安全监管职责，以更坚决的态度、更有力的措施、更务实的作风，扎实开展安全生产治本攻坚三年行动和隐患排查治理年行动，督促企业落实事故隐患内部报告奖励制度；要切实加大对企业的安全生产监督管理力度，合理增加安全监督检查频次，创新监督检查方式方法，确保监督检查工作深入细致、不留死角、不走过场；要严格督促企业认真履行作业现场管理职责，要求企业严格按照操作规程作业，扎实做好安全隐患排查整治工作，确保各项安全责任层层落实到位。
（三）严格落实行业安全管理责任。蕉岭县应急管理局和蕉岭县科工商务局要认真贯彻执行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，严格按照法律法规要求排查安全生产隐患，实现闭环管理；同时举一反三，开展行业警示教育，加大对建材生产企业安全生产违法行为的打击力度，对违反安全操作规程作业等违法违规行为，依法依规严肃查处、绝不姑息迁就，切实维护安全生产秩序，保障人民群众生命财产安全。
（四）扎实开展整改情况“回头看”工作。蕉岭县应急管理局要会同蕉岭县科工商务局、新铺镇人民政府等单位，在蕉岭县政府批复事故调查报告后10个月至一年内，联合组织开展“回头看”和评估工作，要坚持问题导向、以整改促提升，狠抓责任落实，从源头上减少安全隐患产生；持续加大安全生产检查力度，充分发挥专家技术力量，对问题隐患实施过程指导、结果监督，做到服务与执法同步跟进，倒逼企业进一步落实安全生产主体责任，推动隐患排查整治取得实效，以实际行动筑牢安全生产防线，为全县高质量发展营造安全稳定的社会环境。
[①]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：”第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。
[②]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：”第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”。
[③]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：”第（三）项“组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施”和第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”。
[④]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。
[⑤]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：”第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；”和第（三）项“组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；”。
[⑥]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。
[⑦]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”
[⑧]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”
[⑨]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：”第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”。
[⑩]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：”第（二）项“造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；”
